OSTEOPATHIC MANIPULATIVE TREATMENT (OMT) PADA PASIEN ASMA DI EMERGENCY DEPARTMENT

ESSAY

OSTEOPATHIC MANIPULATIVE TREATMENT (OMT)

PADA PASIEN DENGAN ASMA

Oleh:

ANISSA CINDY NURUL AFNI

126070300111015

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2013

                

A.   Latar Belakang

Asma merupakan suatu kondisi kronik yang telah lama menjadi wacana baik pada populasi dewasa maupun anak-anak. Pasien dengan asma memiliki ketidakmampuan mendasar dalam mencapai angka aliran udara normal selama pernapasan terutama pada fase ekspirasi. Ketidakmampuan ini tercermin dari hasil usaha ekspirasi paksa atau Peak Expiratory Flow Rates (PEFs) pada detik pertama (Sanchez, 2009).   

Individu dengan asma dengan atau tanpa mekanisme alergi memiliki kelabilan bronkus yang abnormal sehingga mempermudah penyempitan saluran nafas. Asma membutuhkan penanganan, perawatan dan evaluasi secara komprehensif dengan penerapan diet yang tepat, pencegahan alergen, medikasi, dan terakhir dengan modalitas terapi seperti Osteopathic Manupulative Treatment (OMT). OMT secara sinergis dapat membantu mengontrol gejala yang muncul pada pasien asma (Sanchez, 2009).

Memahami anatomi tubuh merupakan kunci dalam penerapan OMT pada pasien asma. Thorak merupakan organ penting yang berfungsi melindungi organ-organ penting lainnya yang ada di dalamnya seperti jantung, paru-paru dan pembuluh-pembuluh darah lainnya. Thoraks bekerja secara dinamis dalam proses pernapasan. Dengan OMT secara tidak langsung akan mengevalusi pergerakan dinding dada dalam proses pernapasan (Sanchez, 2009).

OMT merupakan salah satu pengembangan terapi modalitas untuk menurunkan angka kejadian asma. OMT secara umum lebih berhubungan dengan sistem muskuloskeletal. Namun telah mulai dikembangkan penerapan OMT tidak hanya pada penyakit yang berhubungan dengan sistem musculoskeletal saja tetapi juga pada penyakit lain seperti pada sistem respiratory. Hal ini dilatarbelakangi oleh anatomi sistem pernafasan yang ditunjang oleh sistem musculoskeletal yaitu thoraks (Guiney, Chou, Vianna, Lovenheim, 2005).

OMT merupakan suatu tindakan non invasive yang efektif sebagai terapi pada pasien asma. Terapi yang diberikan dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas yang sering muncul pada pasien asma terutama pada populasi anak-anak. OMT menunjukkan dapat meningkatkan kapasitas vital paru dan pergerakan dinding dada, memperbaiki fungsi diafrgma, meningkatkan bersihan jalan nafas, dan meningkatkan fungsi autoimmune pasien asma (Guiney et al, 2005).

Penerapan OMT secara umum di Emergency Department (ED) lebih sering digunakan pada kondisi kegawatdaruratan yang berhubungan dengan musculoskeletal seperti pada ankle sprain ataupun neck pain. OMT umumnya dilakukan oleh dokter emergensi yang telah mendapatkan pelatihan OMT atau terapis osteopathic sendiri. Sehingga tidak menutup kemungkinan untuk dapat diterapkan dan dilakukan oleh perawat sebagai alternative treatment pada pasien asma (Roberge and  Roberge, 2009).

Pada pasien asama, OMT berfokus pada fungsi dan struktur thorax sehingga dapat digunakan secara maksimal dan efektif selama proses pernapasan. Meskipun agen farmakologi mampu menurunkan tanda dan gejala yang muncul pada pasien asma, namun agen farmakologi tidak mampu menangani komponen-komponen dalam sistem pernapasan seperti pergerakan dan pengembangan dinding dada sehingga dibutuhkan terapi modalitas untuk mendukung peningkatan fungsi pernapasan pasien (Guiney et al, 2005).

B.   Manfaat

OMT merupakan salah satu pengembangan terapi modalitas yang lebih sering digunakan sebagai alternative terapi pada masalah musculoskeletal. Namun perkembangan menunjukkan OMT dapat diterapkan sebagai terapi bagi pasien asma. Manfaat OMT bagi pasien asma adalah dapat meningkatkan kerja fungsi pernapasan pasien.

Bagi dunia pendidikan keparawatan, pengembangan pelatihan terapi modalitas atau memasukkan terapi modalitas ke dalam kurikulum pembelajaran mahasiswa keperawatan akan menambah pengetahuan dan keterampilan bagi lulusan perawat. Sejauh ini OMT di ruang emergency lebih banyak dilakukan oleh seorang terapis osteopathic, dokter spesialis, residen, dan dokter muda yang telah mendapatkan pelatihan osteopathic. Namun, penggunaannya di emergency department juga masih jarang dilakukan sehingga tidak mentup kemungkinan dapat dilakukan oleh perawat sebagai salah satu terapi alternative modalitas guna meningkatkan layanan keperawatan. Untuk dapat melakukannya, diperlukan peningkatan kompetensi dan skill bagi perawat seperti mengikuti pelatihan-pelatihan.

C.   Analisis Literature

Fokus dan prinsip dari penerapan OMT pada pasien asma adalah untuk melihat adanya hubungan  antara struktur dan fungsi sistem musculoskeletal yang berpengaruh pada sistem lainnya. OMT diberikan pada pasien asma dengan tiga tujuan, pertama untuk memperbaiki dan memaksimalkan pengembangan dada dalam sistem pernapasan, kedua menormalkan fungsi sistem saraf otonom dimana cabang dari nervus vagus sebagai pengatur pergerakan dinding dada bagian dalam terutama pada pernafasan diafragma. Tujuan terakhir adalah memfasilitasi laju limfatik ke dan dari cabang bronchial, dimana terapi yang diberikan berusaha menurunkan ketegangan pada myofascia yang mampu mengurangi kongesti jalan nafas pada pasien asma (Bockenhauer, Julliard, Sing, Huang, Sheth, 2002).

Dalam penerapannya pada pasien asma, ada beberapa tehnik yang umum dilakukan oleh terapis yaitu Myofascia Release (MFR) dan Balanced Ligamentaous Tension (BLT) yang ditujukan untuk memperbaiki pergerakan dinding dada. Tehnik lain yaitu diafragma impediment yang dapat mengoptimalkan pergerakan diafragma pasien. Tehnik ‘rib raising’ juga dapat digunkan untuk membantu pergerakan dinding dada. Tehnik terakhir yang dapat dilakukan adalah dengan tehnik jaringan lunak seperti paraspinal inhibition pada area cervical dan suboksipital. Tehnik ini dapat merubah aliran parasimpatik yang akan memberikan keseimbangan antara bronkodilatasi dan bronkokontriksi dan kontrol terhadap kerja paru akibat saraf otonom (Roberge and Roberge; Sanchez; 2009, 2009).

Tehnik-tehnik tersebut juga dilakukan oleh Bockenhauer et al (2002) dalam penelitiannya. Studi yang dilakukan oleh Bockenhauer et al (2002) dirancang untuk mendapatkan data sebelum dan sesudah pemberian OMT dengan menggunakan 4 tehnik dalam OMT pada pasien dengan asma kronik. Pemberian 4 tehnik ini diharapkan mampu menyingkirkan faktor konfonding yang akan mempengaruhi terjadinya serangan asma. Penelitian dilakukan dengan pre-post cros over design dimana responden dibagi ke dalam 2 kelompok yaitu yang mendapat OMT kemudian sham dan yang mendapatkan sham kemudian OMT.

OMT diberikan dalam waktu 10 – 15 menit yang mencakup 4 tehnik gerakan OMT yaitu menyeimbangkan ketegangan ligamentum di oksipitoatloid dan di cervicothoracis junctions, A. T. Still’s tehnik untuk meghindari mobilisasi tulang rusuk, melepaskan aksi secara langsung dalam menurunkan tahanan ekspirasi, dan terakhir adalah diafragma impediment. Terapi dilakukan dengan posisi pasien supinasi pada meja terapi dan berbalik (tengkurap), dengan pakaian bagian atas dilepas (Bockenhauer et al, 2002).

Mobilisasi atau mengembangkan thorak dengan menggunakan muscle energy. merupakan tehnik manipulasi jaringan lunak dengan gerakan langsung dan dengan kontrol gerak yang dilakukan oleh pasien sendiri pada saat kontraksi isotonic atau isometric yang bertujuan untuk meningkatkannfusngsi musculoskeletal. Prinsipmnya adalam memanipulasi dengan cara yang halus dengan kekuatan tahanan gerak yang minimal hanya sebesar 20-30% dari kekuatan otot, melibatkan control pernapasan pasien, dengan repitasi optimal. Tehnik ini bekerja dengan merilekskan otot tanpa menimbulkan nyeri dan kerusakan jaribgan melalui tekanan yang ringan dan lembut sehingga tidak membuat jaringan iritasi dan teregang kuat  (Chaitow, 2006, Webster, 2001).

Tehnik dilakukan dengan palpasi terlebih dahulu oleh perawat pada otot yang mengalami spasme dengan melakukan gerak pasif pada area leher hingga thoraks dan punggung pasien dapat dilihat pada gambar 1. kemudian pasien dilakukan kontraksi isometric pada otot agonist selama 10 detik seperti melakukan ROM pasien pada area leher dan kedua lengan. Selama dilakukan kontraksi dan diberikan terapi, pasien diajarkan tehnik pernapasan sebagai salah satu terapi. Hal ini penting untuk rileksasi yang diberkan sangat berpengaruh untuk meningkatkan sirkulasi darah. Setelah melakukan isometric selama 10 detik, perawat kemudian dapat meregangkan otot selama 30 detik dengan perlahan dan halus. Peregangan ini tidak boleh dilakukan kurang atau lebih dari 30 detik (gambar 2). Terakhir, pengulangan yang dilakukan hanya 5 kali sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai. Pengulangan ini efektif bagio rileksasi jaringan dan otot serta memperbaikai pola pernapasan pasien.

Gambar 1: Palpasi otot spasme oleh perawat

Gambar  2: Peregangan otot selama 30 detik

Responden yang masuk dalam penelitian tersebut berumur lebih dari 18 tahun dengan diagnosa asma kronik. Dalam penelitian ini ada beberapa kriteria eksklusi yang digunakan untuk menyaring responden yaitu pasien asma dengan pregnancy, pasien asma yang mendapatkan perubahan medikasi selama 4 minggu, pasien asma yang terjadi perburukan kondisi selama empat minggu, pasien asma dengan penyakit penyerta CHF, CRF, sirosis hepatis dan kanker. Kesemua kondisi tersebut disingkirkan karena dapat mempengaruhi hasil penilaian PEFs yang diperoleh (Bockenhauer et al, 2002).

Metode pre-pos cros over design dipilih untuk mengukur efektifitas terapi yang diberikan. Selama pemberian OMT, tidak ada komplikasi yang terjadi pada pasien. Dari hasil, didapatkan peningkatan pengembangan dinding dada pada kedua kelompok dengan komparasi kedua procedure (kelompok pertama prosedur OMT lebih dulu sebelum Sham dan yang kedua prosedur Sham dulu sebelum OMT) menunjukkan perubahan yag signifikan (Bockenhauer et al, 2002).

Namun jika data dilihat dari hasil tiap-tiap prosedur, pada kelompok yang lebih dulu mendapatkan sham dan kemudian langsung dilakukan penilaian pengembangan dinding dadanya, tidak ditemukan peningkatan secara signifikan. Dan pengembangan dinding dada secara siginifikan meningkat setelah kelompok mendapatkan OMT. Berbeda dengan kelompok yang lebih dulu mendapatkan OMT, sudah terjadi peningkatan yang signifikan pada pengembangan dinding dada pasien sebelum diberikan prosedur sham (Bockenhauer et al, 2002).

Sangat penting untuk menjadi catatan bahwa pemberian terapi OMT harus dilakukan sesuai dengan protokol yang ada dengan memperhatikan karakteristik individu masing-masing. Seperti contoh pasien dengan penurunann ekspansi paru akibat ketegangan pada dinding dada akan memiliki diagnosis berbeda antara satu dengan lainnya. Sehingga dibutuhkan tehnik OMT yang berbeda pula dalam aplikasinya.  Kekurangan lain dari penelitian ini adalah hanya menggunakan 10 subjek responden sebagai sample sehingga keakuratan data untuk mencapai hipotesis yang baik masih kurang (Bockenhauer et al, 2002). 

Guiney et al (2005) dalam penelitian yang dilakukan selama 2 tahun (Juli 1997 - Juli 1999) mencoba melihat keefektifan OMT pada pasien pediatric dengan asma yang berumur 5-17 tahun. Responden yang ikut serta dalam penelitian berjumlah 140 responden yang dibagi ke dalam dua grup yaitu 90 pada kelompok yang diberikan perlakuan OMT dan 50 responden pada kelompok control yang diberikan terapi Sham.

OMT yang diberikan pada responden disesuaikan dengan protocol pemberian terapi OMT pada pasien asma yaitu menggunakan tehnik rib raising, muscle energy for ribs, dan myofascial release. PEFs sebelum dan sesudah pemberian terapi diukur. Hasil yang diperoleh dengan menggunakan t-test menunjukkan OMT secara signifuikan dapat meningkatkan fungsi pulmonary pada pasien. Terdapat perbedaan yang signifikan antara sebelum (7 liter/minute) dan sesudah OMT (19 liter/minute). Hasil utama randomize kontrolt trial menunjukkan OMT sangat signifikan untuk meningkatkan PEFs pasien dengan asma terutama pada pediatric (Guiney et al, 2005).

Namun dalam penelitian ini, responden yang ikut serta adalah yang dalam kondisi stabil bukan yang dalam kondisi akut ataupun distress pernapasan. Selain itu dalam penelitian ini tidak dijelaskan berapa kali terapi yang diberikan dan berapa lama terapi diberikan kepada responden. Sehingga gambaran detail mengenai terapi yang diberikan kepada responden tidak diketahui. Melihat hal tersebut, OMT pada penelitian ini diberikan kepada pasien sebagai terapi rehabilitasi pada pasien asma dan bukan pada kondisi emergency pasien asma (Guiney et al, 2005).

Penerapan OMT belum banyak dilakukan di ED. Penerapan OMT sendiri yang lebih sering dilakukan dan cenderung menguntungkan di ED adalah untuk kegawatan penyakit musculoskeletal seperti acute neck pain, low back pain dan ankle sprain. Selain itu diperlukan design khusus ruangan untuk dapat menerapkan OMT di ED (Stretanski dan Kaiser, Mesica, Hoffman, Fenati, Hruby; 2001, 2010). Hasil survey oleh Johnson (2002) yang dilakukan secara acak pada 955 responden dalam perawatan primer (dokter keluarga), dokter penyakit dalam, obsgin, praktik bidan, praktik dokter osteopathic, dan pelayanan keparawatan khusus menunjukkan bahwa penerapan OMT lebih banyak dilakukan di dokter keluarga dan praktik dokter osteopathic (Mesica, Hoffman, Fenati, Hruby, 2010).

Estimasi perkiraan waktu yang dibutuhkan dalam penerapan ED adalah 2-6 menit dari 10-20 menit waktu yang dimiliki untuk pemberian respon cepat terhadap pasien ED Melihat singkatnya waktu penanganan yang ada, OMT yang diterapkan di ED haruslah yang memiliki efektifitas dan keuntungan yang besar pada pasien. Selain itu, dibutuhkan kemampuan dan skill khusus yang harus dimiliki oleh perawat yang akan melakukan terapis. Penerapan OMT sendiri di ED harus mengikuti standar protocol penanganan pasien ED (Stretanski dan Kaiser, 2001).

Penerapan OMT pada pasien asma sejauh ini masih pada tahap rehabilitasi dimana kondisi pasien mulai stabil. Pada fase akut asma belum ada penlitian yang menyebutkan penggunaan OMT. Namun, tidak menutup kemungkinan untuk dapat diterapkannya OMT pada pasien asma di ED terutama pada fase kondisi pasien mulai stabil. Pemberian OMT ini dapat dimodifikasi dan dikombinasi dengan pemberian posisi semi fowler pada pasien, pemberian oksigenasi dan kolaborasi pemberian bronkodilator.

Meskipun belum ada penelitian yang tepat menjelaskan penerapan OMT pada pasien asma di ED, tetapi laporan kasus yang ditulis oleh Stretanski et al (2001) cukup membantu memberikan gambaran kemungkinan OMT sebagai treatment emergensi pada pasien gagal nafas akut. Pada laporan kasusnya, dijelaskan bahwa OMT berpotensial digunkan sebagia maintenance dan memproteksi struktur anatomi jalan nafas. Terapi pada area cervical dapat menjadi pilihan untuk pasien karena sering disfuungsi thoraks merupakan sekunder dari disfungsi cervical. Pengaruh dinamis yang diberikan OMT memberikan keseimbangan antara bronkodilatasi dan bronkokonstriksi melalui pengaturan saraf otonom. Pada akhirnya , OMT pada area cervical menunjukkan efektif pada pasien yang menderita cedera mekanik yang dapat menjadi pemicu munculnya serangan asma (Stretanski dan Kaiser, Mesica, Hoffman, Fenati, Hruby; 2001, 2010).

Hasil survey yang dilakukan oleh Ray et al (2004), terdapat beberapa kendala dalam mengaplikasikan OMT di ED yaitu: tidak cukupnya waktu untuk OMT, dokter, perawat ataupun tim lainnya kurang percaya diri dengan kemampuan OMT yang mereka miliki, pasien tidak familiar dengan OMT, kurangnya panduan secara tertulis dalam penerapan OMT di ED, menyangkut pertanggungjawaban. Kendala lain yang didapatkan adalah kurang menguntungkannya OMT untuk pasien di ED, dan isu pasien safety yang umumnya tidak menyediakan banyak waktu untuk pasien dilakukan OMT di ED yang umumnya dengan pemberian penanganan segera (Roberge and Roberge, Mesica, Hoffman, Fenati, Hruby; 2009, 2010).

Pasien yang datang ke ED umumnya dalam kondisi akut ataupun akut pada penyakit kronis yang sering muncul akibat satu atau lebih faktor dari penyakit yang mendasarinya. Seperti pada pasien asma yang umumnya datang dengan kondisi sesak nafas berat sehingga penanganan pertama yang tepat diberikan adalah stabilisasi kondisi pasien, mengidentifikasi penyebab, dan memberikan intervensi yang tepat untuk mencegah perburukan kondisi. Dalam kondisi seperti ini perawat ataupun dokter emergency umunya merasa tidak memiliki waktu yang cukup untuk menerapkan OMT dan lebih memilih terapi lain yang dapat segera mencegah perburukan kondisi pasien (Roberge and Roberge, 2009).

Keterbatasan pengetahuan dan kompetensi perawat ataupun dokter mengenai OMT sendiri menjadi masalah dalam penerapannya. Pengetahuan mengenai indikasi dan kontraindikasi dalam penerapan OMT pada pasien akan membantu dalam pengambilan keputusan lebih cepat sehingga penanganan yang diberikan juga dapat lebih cepat.  Beberapa kontraindikasi penerapan OMT adalah pada kasus-kasus seperti: malignancy, osteoporosis, rheumatoid atritis berat, penyakit carotid atau vertebrobasilaris vaskuler, fraktur, aneurisme, dan pasien dengan terapi antikoagulan. Seperti pada pasien asma, jika perawat mengetahui posisi dan tehnik OMT yang tepat untuk mengurangi kejadian sesak pada pasien asma, maka OMT akan dapat secara efektif diterapkan 10-15 menit di ED untuk meningkatkan PEFs pasien asma. (Stretanski dan Kaiser, Mesica, Hoffman, Fenati, Hruby; 2001, 2010).

Masalah kurangnya waktu akan menjadi masalah klasik di ED. Tidak akan pernah mendapatkan waktu yang tepat dan cukup untuk melakukan penanganan. Yang dibutuhkan adalah gambaran waktu yang tepat kapan penanganan diberikan dan pada kondisi seperti apa merupakan alternative pilihan dalam mengambil keputusan. Gambaran waktu yang tepat bisa didapatkan melalu kombinasi pemberian medikasi dan penggunaan teknologi canggih yang ada untuk mengontrol risiko yang mungkin muncul akibat penerapan OMT pada pasien asma di ED dapat menjadi solusi (Stretanski and Kaiser, 2001).

D.   Clinical Significant

Pemberian OMT pada pasein asma dapat mingkatkan  mutu pelayanan dengan memaksimalkan pengembangan dinding dada yang secara tidak langsung dapat meningkatkan fungsi pernapasan pasien. Dalam penelitiannya, Mesisca et al (2010) memberikan rujukan kepada penelitian berikutnya untuk meneliti penerapan OMT di ED pada pasien asma. Hal ini berdasar pada hipotesis yang coba ia jabarkan bahwa pasien asma akut di ED yang pengobatan secara konvensional dan dipadukan dengan pemberian procedure OMT akan menunjukkan nilai tes fungsi paru (spirometri, PEFs dan gas darah arteri) lebih baik dibandingkan dengan yang hanya mendapatkan terapi pengobatan secara konvensional saja (Mesica et al, 2010). 

E.    Kesimpulan

OMT adalah terapi modalitas sebagai alternative dan penunjang pemeberian perawatan dan pelayanan pada pasien. OMT merupakan terapi modalitas yang menekankan pada peningkatkan fungsi dan struktur muskulo dan skeletal pasien yang secara tidak langsung mempengaruhi status kesehatan pasien. Seperti pada pasien asma, terapi OMT yang diberikan berfokus untuk memperbaiki dan memaksimalkan pengembangan dada dalam sistem pernapasan. Tehnik yang umunya dilakukan oleh terapis yaitu Myofascia Release (MFR), Balanced Ligamentaous Tension (BLT), rib raising, dan diafragma impediment.

OMT pada pasien asma umumnya dilakukan sebagai terapi rehabilitasi yang diberikan pada saat kondisi pasien stabil. Terapi diberikan guna meningkatkan pengembangan dada, fungsi diafragma, dan mengurangi bronkokrontriksi pada pasien asma. Di ED, OMT lebih sering diterapkan pada pasien dengan kegawatan musculoskeletal seperti pada ankle sprain, low back pain dan acute neck pain. Belum ada penelitian yang menyebutkan OMT dapat diterapkan pada pasien asma di ED dikarenakan masih terdapat beberapa keterbatsan dan kendala yang umum terjadi seperto kurangnya waktu pada penanganan di ED dan kurangnya kepercayaan diri serta kemampuan perawat atau dokter dalam memberikan OMT di ED. Namun tidak menutup kemungkinan untuk dapat diterapkan asal disesuaikan dengan protocol yang berlaku di ED serta meminimlakan risiko yang terjadi akibat terapi dengan kolaborasi pemberian medikasi dan penggunaan teknologi canggih untuk memantau kondisi pasien selama pemberian terapi.

F.    Daftar Pustaka

          Bockenhauer, S. E., Julliard, K. N., Lo, K. S., Huang, E., Sheth, A. M. (2002). Quantifiable effects of osteopathic manipulative techniques on patients with chronic asthma. Journal of The American Osteopthic Association. 102(7).

           Guiney. P. A., Chou. R., Vianna. A., Lovenheim. J. (2005). Effect of osteopathic manipulative treatment on pediatric patients with asthma: A Randomaized Controlled Trial. JAOA. 105(1).

Johnson, S. M., and Kurtz, M. E. (). Conditions an diagnoses for which osteopathic primary care physicians and specialists use osteopathic manipulative treatment. Journal of The American Osteopthic Association. 102(10):527-540.

          Mesica. M., Hoffman. K., Fenati. G., Hruby. R. J. (2010). Osteopathic manipulative treatment in the emergency department: A Two-Dimensional Curriculum. Journal of The American Osteopthic Association. 20(1): 23-31.

      Ray, A. M., Cohen, J, E., Buser, B. R. (2004). OEP training and use of osteopathic manipulative treatment. Journal of The American Osteopthic Association. 104(1): 15-2 1.

           Roberge. R. J., and  Roberge. M. R. (2009). Overcoming barriers to the use of osteopathic manipulation techniques in the emergency department. Western Journal of Emergency Medicine. X(3): 184-189.

            Sanchez Jesus. (2009). Uncontrolled asthma: Osteopathic Manipulative Treatment Applied in Rural Setting. Journal of The American Osteopthic Association. 19(3).

Stretanski, M. F., and Kaiser, G. (2001). Osteopathic philosophy and emergent treatment in acute respiratory failure. Journal of The American Osteopthic Association. 101(8).

Analisa Aplikasi ESI Triage dan METTS Triage

Analisa Aplikasi ESI Triage dan METTS Triage

Oleh: Anissa Cindy Nurul Afni

Magister Keperawatan Kegawatdaruratan

FK Universitas Brawijaya

Tujuan triage pada emergency department (ED) adalah memprioritaskan pasien yang datang dengan mengidentifikasi dan menilai kondisi pasien yang membutuhkan penanganan segera dan tidak memiliki waktu lama untuk menunggu. Perawat harus bertindak secara cepat dalam melakukan pengkajian dan membuat laporan secara singkat mengenai kebutuhan pasien akan penanganan dan berapa lama penanganan dapat ditunda pada pasien lainnya. Menjadi sangat urgent bagi perawat untuk benar-benar memiliki kompetensi dalam melakukan triage terutama perawat yang berdinas di emergency department (Bolk, Mencl, Rijswijck, Simons, Vught, 2007).

Saat melakukan triage dibutuhkan pengkajian secara fokus dan komprehensif mengenai kondisi pasien. Pengkajian atau triage fokus adalah pengkajian yang menjurus langsung kepada konsep penyakit dan injury yang dialami oleh pasien. Pengkajian fokus dapat digunakan untuk menskrining kondisi pasien dan kebutuhan akan penanganan berdasar konsep ABC management. Sedangakan triage komprehensif adalah pengkajian pasien secara lengkap terkait history, pengukuran tanda-tanda vital, riwayat alergi, dan penampilan fisik pasien (Bolk, Mencl, Rijswijck, Simons, Vught, 2007).

Melihat tujuan dan fokus dalam pemberian penanganan, di dunia banyak sekali berkembang penerapan berbagai model triage seperti Australian Triage Scale (ATS), National Triage Scale, Menchester Triage Scale, Emergency Severity Index (ESI) (Farokhnia and Gorransson, 2011). Sehingga, dalam analisa jurnal ini penulis akan membahas mengenai triage yang selama ini diterapkan di luar negeri dan akan mencoba melihat kemungkinan aplikasinya di Indonesia .

Di negara Swedan, mulai menerapkan penggunaan triage dengan 2 model triage baru yang ditawarkan yaitu METTS (Medical and Emergency Triage and Treatment System) dan ADPT (Adaptive Process Triage). Kedua model tersebut memiliki komponen logistic dan tujuan untuk memperbaiki alur keluar masuk pasien dalam ED (Farokhnia and Gorransson, 2011).

METTS secara umum memberikan skala dalam memprioritaskan pasien yang masuk ke ED dan planning dalam perawatan kepada pasien. METTS dan ADPT dikembangkan dari pemikiran beberapa studi menunjukkan bahwa kegiatan triage berfokus pada tiga hal yaitu skala triage, pengambilan keputusan triage dan triage keperawatan dan perpective pasien terhadap triage (Farokhnia and Gorransson, 2011).

Jurnal penelitian yang disampaikan oleh Farokhnia dan Gorransson pada tahun 2011 mengenai “Swedish emergency department triage and interventions for improved patient flows: a national update” melaporkan mengenai peningkatan penerapan kualitas triage pada emergency department di Sweden dari tahun 2009 (73%) ke tahun 2010 (97%). Swedish Council on Health Technology Assesment mencoba mengirimkan kuesioner kepada manajer emergency department di seluruh rumah sakit di Swedan (74 rumah sakit). Kuesioner berisi pertanyaan mencakup mengenai aspek dalam penerapan intervensi triage yang digunakan selama ini dan perencanaan untuk tindakan kepada pasien yang akan diterapkan oleh perawat (Farokhnia and Gorransson, 2011).

Emergency department di Swedan sebagian besar telah menggunakan sakala triage dalam penerapan sehari-harinya. Terutama pada tahun 2009 dan baru 18 emergency department yang mulai menerapkan METTS dan terdapat peningkatan menjadi 48 emergency department yang mulai menerapkan METTS  di negara Swedan. Terdapat beberapa planning yang dapat diberikan perawat kepada pasien sebagai treatment yang menjadi kunci dalam triage METTS seperti pemeriksaan lab, x-ray, CT-scan dan konsultasi yang dapat dirujuk terkait kondisi pasien (Farokhnia and Gorransson, 2011).

Berdasarkan hasil penelitian ini, METTS sangat umum untuk dapat diaplikasikan dengan kondisi geograpik yang berbeda. Perkembangan ini sangat mendukung pemberian pelayanan kepada pasien karena parktisi klinik di Swedan pada akhirnya memiliki persamaan persepsi dalam penanganan pasien. Bagaimanapun dalam METTS patient safety merupakan kunci utama dalam penanganannya. Penerapan METTS yang memfokuskan pada skala triage dan penerapan evidence based dalam pemberian intervensi kepada pasien diharapkan dalam prosesnya dapat menurunkan waktu tunggu pasien dan length of stay pasien di ruang emergency (Farokhnia and Gorransson, 2011).

METTS hampir memiliki kesamaan dengan ESI triage yang dilakukan di Eropa. Jurnal yang berjudul “ Validation of the Emergency Severity Index (ESI) in Self Referred patients in a European Emergency Department” ditulis oleh Jolande Francis, Bas, Maarten dan Arie  pada tahun 2007 memberikan gambaran mengenai uji kevalidan algoritma ESI pada pasien yang datang ke emergency department rumah sakit pendidikan dan non pendidikan di Eropa. Dalam pelaksanaan studi ini, peneliti melakukan penelitian kepada 42000 pasien dari beberapa rumah sakit.

Sebelum diterapkannya algoritma ESI triage, tidak ada triage secara formal yang digunakan dalam ED tersebut dan biasanya pasien akan mendapatkan waktu tinggal yang lama hingga dipindahkan. Sehingga pada penerapan pertama kali ESI triage ini, pada hari pertama perawat dan dokter diajarkan mengenai penerapan ESI triage di ED. Penerapan dilihat hingga hari ke 5 dan data kemudian diambil pertama kali dan dilanjutkan hingga hari ke 39 (Bolk, Mencl, Rijswijck, Simons, Vught, 2007).

Kesimpulan yang dapat dilihat dari penelitian ini, kategori triage ESI yang digunakan telah reliable untuk memprediksi keparahan kondisi pasien. Dimana data yang diperoleh  dapat digunakan sebagai sumber pengambilan keputusan apakah pasien dapat dipulangkan setelah kondisi stabil, diputuskan untuk masuk rumah sakit dan mendapatkan perawatan observasi di emergency department atau  untuk dipindahkan ke ruang perawatan. Penerapan ESI ini awalnya dikembangkan di US emergency department dimana angka hospitalisasi dapat diprediksi dengan jelas melalui ESI triage. Penerapan ESI triage juga dapat melihat pemeriksaan diagnostic yang kemungkinan dibutuhkan oleh pasien. (Bolk, Mencl, Rijswijck, Simons, Vught, 2007).

ESI merupakan konsep baru triage yang menggunakan lima skala dalam pengklasifikasian pasien di emergency department. ESI terus dikembangkan dalam beberapa versi dan penggunaan terakhir adalah ESI versi 4 yang telah disertai dengan algoritma. Dalam mengaplikasikannya, saat perawat bertemu dengan pasien pertama kali, harus dapat segera melakukan penilaian kondisi pasien dan memberikan keputusan akhir perawatan/observasi, pemulangan atau pemindahan ke ruang perawatan (Bolk, Mencl, Rijswijck, Simons, Vught, 2007).

ESI memiliki kesamaan dengan Australian Triage, Canadian Triage dan United Kingdom scale yang sama-sama menggunakan lima (5) skala dalam memprioritaskan pasien yang datang ke emeregency department. Namun, ESI berbeda dengan beberapa triage yang telah ada sebelumnya.   Dalam aplikasinya, Australian Triage, Canadian Triage dan United Kingdom scale memiliki tujuan dalam triagenya untuk membedakan seberapa lama pasien dapat menunggu untuk mendapatkan perawatan di emergency department sebagai evaluasi keberhasilan. Sedangkan ESI tidak menggunakan ekspektasi interval waktu untuk mengevaluasi perawatan (Gilboy, Tanabe, Travers, Rosenau,  2011).

Tabel 1: ESI Triage dan ATS Triage

ESI Triage
Level	Respon Time perawat
1 = Unstable	0 (Immediate)
2 = Threatned	Minutes
3 = Stable	≤ 60
4 = Stable	Could be delayd
5 = Stable	Could be delayd

Keuntungan penggunaan ESI adalah mengidentifikasi dengan cepat pasien yang membutuhkan perawatan segera dengan fokus memberikan respon cepat setelah penentuan level dari pengkajian. ESI triage merupakan pemilahan secara cepat dengan membagi ke dalam lima kelompok dengan karakteristik klinik yang berbeda pada sumber kebutuhan paien dan kebutuhan operasional atau penatalaksanaanya (Bolk, Mencl, Rijswijck, Simons, Vught, 2007). Dalam aplikasi algoritma, terdapat empat kunci utama pada ESI triage, yaitu:

1. Apakah pasien memerlukan intervensi penyelamatan kehidupan dengan segera?
2. Apakah pasien ini dapat menunggu?
3. Berapa banyak sumber data yang akan pasien butuhkan?
4. Bagaimana kondisi vital sign pasien?

Berdasar pada pertanyaan tersebut, kemudian pasien akan dirujuk berdasarkan level ESI triage yang telah ada dari level 1-5. Setelah tertuju pada masing-masing level, pasien akan segera dirujuk oleh perawat untuk mendapatkan intervensi sesuai dengan level yang telah ditentukan. Melihat hal ini, kompetensi perawat dalam menilai kondisi pasien saat pertama kali bertemu adalah hal yang sangat pokok untuk dapat dimilki. Dibawah ini terdapat algoritma penentuan level triage ESI.

Gambar 1: Sumber (Bolk, Mencl, Rijswijck, Simons, Vught; Gilboy, Tanabe, Travers, Rosenau, 2007, 2011)

Dalam algoritma tersebut, hanya digambarkan pemberian level pada kondisi pasien. Pada panduan ESI triage secara detail, dijabarkan mengenai rujukan yang digunakan untuk menentukan menentukan pelvelan seperti pada poin A dapat dijelaskan bahwa ketika pasien telah ditentukan masuk dalam level 1 dimana membutuhkan resusitasi atau penyelamatan nyawa segera, maka ada beberapa intervensi yang telah direkomendasikan untuk dapat dilakukan baik tindakan invasive maupun tindakan non invasive. Tindakan tersebut dimulai dari pengontrolan airway/breathing (intubasi, ventilasi, nasal kanul), electrical therapy (defibrillation, kardioversi, external pacing, monitor jantung), procedure (open thoracotomy, akses intraoseus), hemodinamik (kontrol perdarahan, IV akses), pengobatan ( Dopamine, Atropine, ASA IV nitrogliserin, heparin). Dalam kondisi level 1, perawat dapat melakukan pengkajian kepada pasien terkait kondisi selama diberikan perawatan dengan AVPU (alert, verbal, pain dan unresponsive) (Gilboy, Tanabe, Travers, Rosenau,  2011).

Contoh berikutnya pada poin B sebelum menentukan level pasien, perawat harus memahami kondisi atau situasi yang memungkinkan pada penyakit-penyakit tertentu memiliki risiko tinggi untuk mengalami lethargic/disorientasi, dll. Sehingga dapat ditentukan jika pasien memiliki faktor risiko tersebut, maka pasien dapat digolongkan dalam level 2. Jika tidak, masuk dalam level 3, 4, atau 5 (Gilboy, Tanabe, Travers, Rosenau,  2011). 

Langkah kerja aplikasi ESI selama di emergency department telah dipandu menggunakan algoritma yang kemudian dirujuk kepada intervensi yang harus dilakukan. Intervensi yang diberikan kepada pasien pada masing-masing level telah dirujuk oleh ESI triage. Sehingga dinilai cukup efektif untuk meningkatkan respon kepada pasien saat masuk ke UGD (Gilboy, Tanabe, Travers, Rosenau,  2011).

Melihat konsep triage ESI dan METTS yang telah dijabarkan, penerapan triage ESI dan METTS di Indonesia memungkinkan untuk dilakukan hanya jika kompetensi perawat, dokter, peralatan, obat-obatan yang tersedia di emergency department rumah sakit kita telah memenuhi standar. Namun, sebagi permulaan tidak menutup kemungkinan ESI triage untuk dapat diterapkan di rumah sakit pusat atau provinsi yang peralatannya untuk mendukung penanganan pasien segera telah cukup lengkap dibandingkan rumah sakit daerah.

Konsep triage ESI sesungguhnya sangat aplikatif untuk diterapkan karena penilaian yang dilakukan tidak terlalu memakan waktu lama. Selain itu, kemudahan rujukan intervensi sesuai dengan level klasifikasi ESI telah dipaparkan pada panduan penggunaan ESI triage.

Daftar Pustaka:

Bolk, J. E., Mencl, F., Rijswijck, B. T. F. V., Simons, M. P., Vught, A. B. V. (2007). Validation of the emergency severity index (ESI) in self referred patients in a European emergency department.  Emerg Med J. 24: 170-174

Farokhnia, N.n and Gorransson, K. E. (2011). Swedish emergency department triage and interventions for improved patient flows: a national update. Scandinavian Journal of Trauma, Resucitation and Emergency Medicine. 19: 72.

Gilboy, N., Tanabe, P., Travers, D., Rosenau, A. M. (2011). Emergency Severity Index (ESI); A Triage Tool for Emetgency Department Care Version 4. AHRQ Publication. www.ahrq.gov.

EXERCISE PADA PASIEN STEMI

ESSAY

EXERCISE PADA PASIEN INFARK MIOKARD ELEVASI SEGMEN ST (STEMI)

Disusun untuk Memenuhi Tugas Ujian Tengah Semester (UTS)

Keperawatan Gawat Darurat Lanjut 1

Oleh:

ANISSA CINDY NURUL AFNI

126070300111015

PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN

PEMINATAN GAWAT DARURAT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2013

A.   Latar Belakang

Penyakit kardiovaskuler dewasa ini menjadi masalah global khususnya sebagai penyebab kematian terbesar di dunia. World Health Asociation (WHO) pada tahun 2008 menyebutkan 7,2 juta (12,2%) kematian di seluruh dunia disebabkan oleh penyakit kardiovaskuler. Setiap tahun di Amerika Serikat kira-kira 478.000 orang meninggal dunia karena serangan jantung, 1,5 juta orang mendapat serangan jantung (Zohreh, Alireza, Seyed, and Masoumeh, 2009). Di Indonesia sendiri menurut survey rumah tangga Depkes RI tahun 2008 angka kematian mencapai 25% akibat serangan jantung. Sementara itu pada tahun 2008 terdapat 2446 kasus, tahun 2009 terdapat 3862 kasus, dan pada tahun 2010 terdapat 2529 kasus yang didiagnosa  Acute Coronary Syndrome (ACS) di UGD (Unit Gawat Darurat) Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita Jakarta (Priyanto, 2011).

Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan istilah yang umum digunakan untuk menggambarkan spektrum klinis yang disebabkan adanya pengurangan pasokan oksigen secara tiba-tiba yang dipicu oleh adanya robekan (rupture) plak aterosklerosis. Kondisi ini berkaitan dengan adanya proses inflamasi, thrombosis, vasokontriksi dan mikroembolisme. Salah satu spektrum klinis ACS adalah infark miokard elevasi segmen ST (STEMI). STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerosis yang sudah ada sebelumnya (Ed: Irmalita, Nani, Ismoyono, Indriwanto, Hananto et al, 2009).

Dewasa ini untuk menegakkan diagnosa pasien ACS, dapat menggunakan exercise test. Exercise juga telah diadopsi dan divalidasi sebagai stratifikasi risiko diagnostik pasien dengan ACS. Selain itu, exercise juga memiliki dampak yang signifikan terhadap rehabilitasi pasien pos miokard infark (STEMI). Untuk dapat meningkatkan dan mengoptimalkan kondisi fisik dan kesehatan mental pasien STEMI post serangan, dapat dirancang sebuah program exercise bagi pasien (Borjesson and Dellborg, 2005).

Exercise mampu meningkatkan kapasitas fungsional dan mengurangi gejala klinis pada pasien jantung koroner. Exercise juga memberikan keuntungan memfasilitasi pasien membiasakan diri pada aktifitas fisik harian pada tingkat yang aman yang akan berlanjut ketika pasien di rumah nantinya. Bahkan, kapasitas latihan yang diberikan secara tepat baik pre-discharge dan post-discharge yang disesuaikan dengan kondisi pasien dapat menjadi media olahraga atau latihan terbaik menurunkan kematian pasien pos serangan miokard infark (Borjesson and Dellborg, 2005).

Namun ada beberapa hal yang harus diperhatikan oleh tim dalam memberikan exercise pada pasien pos STEMI yang cenderung memiliki prognosis yang buruk diantara spektrum klinis ACS lainnya. Melihat kondisi tersebut, penulis tertarik untuk mengambil tema exercise pada STEMI sebagai bahan kajian.

B.   Manfaat

Manfaat yang dapat diambil dari penulisan essay ini adalah memberikan informasi terkait analisis exercise pada pasien STEMI. Selain itu, memberikan informasi terkait keuntungan dilakukannya exercise pada pasien STEMI.

C.   Analisis Literatur

STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerosis yang sudah ada sebelumnya. Stenosis arteri koroner berat yang berkembang secara lambat biasanya tidak memicu STEMI karena berkembangnya kolateral sepanjang waktu. STEMI terjadi jika thrombus arteri koroner terjadi secara cepat pada lokasi injury vascular, dimana injury ini di cetuskan oleh faktor-faktor seperti merokok, hipertensi dan akumulasi lipid (CPG Secretariat, 2007).

Pasien dengan STEMI umumnya ditemukan gelisah, seringkali ekstremitas pucat dan disertai keringat dingin. Hal itu dikombinasi dengan keluhan nyeri dada khas lebih dari 20 menit, dan tidak hilang dengan istirahat dan pemberian nitrat. Hasil rekaman EKG ditemukan ST segmen elevasi > 1 mm di dua atau lebih lead yang berhubungan (contigeous lead). Pada pemeriksaan laboratorium petanda jantung, didapatkan CKMB, Troponin T yang meningkat. Ketiga tanda tersebut merupakan manifestasi klinis utama dalam penegakan diagnosa pasien dengan STEMI (Ed: Irmalita et al, 2009).

Tabel 1: TIMI RISK SCORE STEMI (Daga, Kaul, and Mansoor, 2011):

Faktor Risiko	Point
Usia 65-74 tahun	2
Usia ≥ 75 tahun	3
Diabetes/hipertensi/angina	1
Tekanan darah sistol < 100 mmHg	3
HR > 100 x/menit	2
Killip II – IV	2
BB < 67 kg	1
ST Elevasi di anterior atau LBBB	1
Onset > 24 jam	1
TOTAL SCORE	14

       Keterangan Risiko:

< 7  : Risiko rendah

7-10  : Risiko sedang

>10                   : Risiko tinggi

Exercise test dewasa ini telah menjadi standar dalam medical practice yang diberikan kepada pasien enam minggu segera setelah mengalami serangan infark miokard akut. Exercaise training mungkin dapat memberikan keuntungan pada perfusi miokard dengan adanya adaptasi vascular coronary. Latihan ini harus dirancang sesuai dengan kondisi masing-masing individu agar dapat mencapai kondisi fisik dan kesehatan mental yang optimal pada pasien pos serangan infark. Namun harus diwaspadai, selama latihan pasien akan memiliki risiko tinggi terhadap komplikasi kardiovaskuler sehingga dibutuhkan latihan yang sesuai dengan standar. Hal ini dimaksudkan untuk meminimalkan risiko yang akan muncul (American college of sports medicine, 1994).  

Exercise mampu meningkatkan kapasitas fungsional paru. Pasien dengan penyakit arteri koroner umumnya menunjukkan penurunan konsumsi oksigen maksimal atau peningkatan oksigen yang diserap dan memiliki toleransi terhadap exercise. Besarnya penurunan bervariasi tergantung tingkat keparahan penyakit dan juga penyakit koroner yang ditoleransi oleh pasien (American college of sports medicine, 1994).

Menurut ACC/AHA (2002) terdapat kontraindikasi untuk dilakukannya exercise testing yaitu kontraindikasi absolute dan relative. Kontraindikasi absolute yaitu akut miokard infark, angina tidak stabil/ N-STEMI yang berisiko tinggi, aritmia jantung yang tidak terkontrol dengan atau tanpa gejala hemodinamik, stenosis aorta severe, gejala gagal jantung tidak terkontrol, emboli pulmonal akut, miokarditis akut atau perikarditis, dan disektion akut aorta. Kontraindikasi relative terhadap latihan adalah left main stenosi koroner, penyakit jantung stenosis valvular moderate, abnormalitas elektrolit, hipertensi arterial, takiaritmia dan bradiaritmia, cardiomiopati hipertropik, dan AV blok High-degree (Gibbons, 2002). 

Penelitian yang dilakukan pada hewan yang di induce aterosklerosis menunjukkan bahwa exercise mampu meningkatkan diameter koroner. Selanjutnya, beberapa latihan menunjukkan peningkatan dalam tekanan awal munculnya iskemik dan depresi segmen ST sehingga aliran koroner dapat meningkat (Borjesson and Dellborg, 2005).

      Selama fase latihan, harus dipantau kondisi pasien, gejala klinis yang muncul, dan hasil rekaman EKG pasien. Berdasarkan gejala yang ditimbulkan dapat dijumpai indikasi absolute dan relative untuk memasukkan pasien ke dalam tahap terminasi. Indikasi absolute antaralain: penurunan tekanan darah > 1mm Hg, angina severe moderate, peningkatan gejala sistem nervus (contoh: ataksia, kelelahan, sinkop mendadak), tanda penurunan perfusi seperti sianosis, pasien meminta berhenti, ventrikel takikardi, ST elevasi ≥ 1 mm pada lead diagnostic Q-waves. Indikasi relative antaralain: pennurunan tekanan darah ≥ 10 mmHg, ST depresi > 2 mm, fatigue, nafas dangkal, wheezing, kram kaki, perkembangan LBBB, meningkatnya nyeri dada (Gibbons, 2002).

Exercise test yang diberikan setelah infark miokard digolongkan kedalam kelas I, IIa, IIb, dan III. Kelas I: sebelum diputuskan untuk pengkajian prognostic, aktifitas yang direncanakan, evaluasi dalam terapi medis (submaksimal pada 4 hingga 6 hari), secepatnya setelah diputuskan nilai prognostik aktifitas tetapi tidak dilakukan exercise test (dengan gejala minimal yang muncul 14-21 hari), terakhir setelah diputuskan untuk pengkajian prognostic, aktifitas yang direncanakan, evaluasi dalam terapi medis dan uji latih jantung awal submaksimal dengan gejala terbatas sekitar 3-6 minggu. Kelas IIa diberikan pada pasien setelah diputuskan untuk kegiatan konseling dan latihan sebagai bagian dari rehabilitasi jantungyang telah menjalani revaskularisasi koroner. Golongan kelas IIb adalah pasien dengan kelainan  EKG: LBBB, sindrom pra eksitasi, LVH, pasien dengan terapi digoxin, ST depresi > 1 mm dan pasien dengn pemantauan berkala yang telah mengikuti latihan atau rehabilitasi jntung. Golongan kelas III adalah pasien dnegan kateterisasi jantung, dan komorbiditas yan gmembatasi harapan hidup, terakhir pemantauan diberikan kepada pasien dengan miokard akut disertai gagal jantung kongestif, aritmia jantung, atau noncardiac, sehingga mambatasi pasien untuk berolahraga (Gibbons, 2002).

D.   Pembahasan Penerapan

Dalam pelaksanaan latihan, standar latihan yang diberikan tidak dapat dihomogenkan kepada seluruh pasien. Harus dipertimbangakn kondisi individu masing-masing terkait status klinis pasien seperti: luasnya arteri koroner, disfungsi ventrikel kiri, potensial terjadinya iskemia miokard dan adanya aritmia jantung. Penyakit penyerta pasien juga harus dipertimbangkan seperti hipertensi, penyakit pembuluh darah perifer, penyakit katub jantung, penyakit obstruksi koronik, diabetes mellitus ataupun pasien post infark miokard akut yang baru saja terjadi atau post operasi CABG (Coronary Artery Baypass Graft) (American college of sports medicine, 1994).

Penelitian yang dilakukan oleh Brehm dkk (2009) bertujuan menentukan keefektifan exercise untuk meningkatkan mobilisasi dan aktifitas fungsional pasien AMI (STEMI). Peneltian dilakukan kepada 37 pasien dibagi kedalam dua kelompok perlakukan dan kelompok kontrol. Perlakukan yang diberikan adalah latihan dalam waktu 2 minggu setelah STEMI. Exercise training regular diberikan selama 3 minggu dan kemudian dievaluasi. Evaluasi juga dilakukan 3 bulan setelah exercise training (ET). Evaluasi dilakukan dnegan mencari nilai BNP level, exercise echocardiography dan exercise spiroergometri.

Hasil yang didapat terdapat peningkatan kapasitas migrasi CPCs (Sirkulasi Sel Progenitor) setelah exercise regular. Setelah ET, fraksi ejeksi ventrikel kiri meningkat dan kardiorespirasi membaik ditunjukkan dengan peningkatan VO2 maksimal. Efek exercise bertahan hingga 3 bulan. Exercise training yang diberikan pada pasien setelah STEMI dapat memperbaiki fungsi jantung pada pasien yang baru saja di diagnosa AMI (Brehm, Picard, Ebner, Turan, Bolke, Kostering, Schuller, Flerssner, Ilousis, Augusta, Peiper, Schannwell, and Strauer, 2009).

Exercise training teratur mampu memperbaiki perfusi miokard pada penyakit koroner stabil. Jika latihan diberikan pasca STEMI sebagai rehabilitasi jantung dapat meningkatkan kebugaran kardiorespirassi. Dalam studi ini menunjukkan peningkatan kapasitas latihan, fungsi jantung membaik. Exercise training dalam waktu singkat yang diberikan segera setelah pasien stabil dari kondisi post STEMI dapat memberikan efek menguntugkan pasien STEMI (Brehm dkk, 2009).

Exercise tes yang diberikan dapat menggunakan bycyle ergometer yang diberikan pada pasien dengan posisi tegak. Dilakukan 1 kali sehari, lima kali seminggu dan selama tiga minggu sehingga total 15 kali maksimal latihan yang diberikan. Dimulai dengan beban awal 25 W meningkat bertahap 25 W. Hasil rekaman elektrokardiogram dan tekanan darah dibaca tiap 2 menit. Latihan juga dapat dilakukan dengan bycycle spiroergometre. Selama melakukan latihan, setelah istirahat  5 menit, pasien diukur tekanan darah arteri brakialis, EKG 12 lead dicatat, denyut jantung istirahat dinilai. Beban awal 50 W dengan peningkatan bertahap 25 W setiap 2 menit. Selama latihan diwaspadai gejala miokard iskemia akibat angina pektoris yang khas atau ST depresi > 1mm. Latihan akan diakhiri bila pasien mengalami nyeri dada progresif, kelelahan fisik atau ketika ada ST depresi 3 mm (Brehm dkk, 2009).

Penelitian yang dilakukan oleh Zhao (2012) kepada 239 pasien dengan stratifiksai umur 40-49 tahun menyebutkan bahwa terdapat hubungan antara kebiasaan latihan yang umum dan VO2 maksimal segera setelah STEMI. Dimana disarankan pada pasien segera setelah STEMI untuk dilakukan exercise habit (kebiasaan untuk melakukan latihan).

Penelitian yang dilakukan Giallauria dkk (2012) menggunakan 50 pasien dengan recent STEMI yang dibagi menjadi 2 kelompok control dan perlakuan dengan latihan segera setelah STEMI hingga waktu 3 minggu setelah STEMI dan di follow up 6 bulan setelah STEMI. Hasil menunjukkan bahwa enam bulan setelah dilakukan latihan pada pasien segera setelah STEMI dapat menurunkan stress yang diakibatkan iskemia dan meningkatkan pergerakan dan ketebalan diinding ventrikel kiri. Hal ini berpengaruh pada peningkatan kapasitas fungsi jantung.

Penelitian yang dilakukan oleh Giallauria dkk berikutnya pada tahun 2013 mengevaluasi kepada 46 pasien dengan dibagi kedalam dua grup yang diberikan perlakuan dengan exercise training segera setelah STEMI dan yang hanya diberikan informasi terkait perubahan gaya hidup. Latihan didasarakan pada konsep rehabilitasi jantung segera setelah serangan STEMI hingga 1 minggu dan di follow up enam bulan berikutnya. Hasil menunjukkan, exercise trining yang diberikan segera setelah pasien mengalami serangan dapat menurunkan stress yang diakibatkan oleh hipoperfusi jaringan. Selain itu juga dapat meningkatkan kontraktilitas dan fungsi ventrikel kiri. Exercise menyebabkan perubahan pada perfusi miokard dan dapat menyebabkan peningkatan kapasitas fungsional jantung.

Sebelum memulai program latihan, diperlukan riwayat medis pasien secara lengkap, pemeriksaan fisik dan exercise test terlebih dahulu untuk melihat kemampuan maksimal yang dapat dilakukan oleh pasien. Evaluasi awal diarahkan pada kestabilan kardiovaskuler dan kondisi ortopedi pasien. Evaluasi dilanjutkan dengan kemunculan gejala-gejala klinis seperti disfungsi ventrikel kiri, iskemia miokard, dan aritmia jantung.  Sebelum memulai latihan, kondisi dan kelainan yang terdeteksi dapat dilakukan treatmen terlebih dahulu hingga kondisi pasien stabil dan siap untuk memulai latihan (Giallauria dkk, 2013).

Program latihan yang diberikan merupakan modifikasi program latihan yang diberikan kepada orang sehat. Modifikasi disesuaikan dengan status kardiovaskuler pasien termasuk mode, frekuensi, durasi, intensitas, dan perkembangan latihan. Mode yang digunakan dapat seperti jogging dengan tredmill test, bersepeda dengan ergometers cycle, berjalan dengan six minute walk test ataupun berenang. Latihan ekstremitas atas dapat dilakukan dengan ergometer lengan (Borjesson and Dellborg, 2005).

Dalam latihan ini ada komplikasi yang mungkin muncul yaitu infark miokard akut, cardiac arrest dan sudden death. Exercise pada pasien STEMI harus diawasi termasuk kegiatan fisik sehari-hari pada pasien post STEMI. Reevaluasi penting untuk dilakukan minimal 2-3 bulan setelah latihan dan satu tahun setelahnya. Hal ini berfungsi untuk menilai perubahan fisiologis yang dihasilkan akibat exercise serta kemungkinan perkembangan kondisi pasien (Borjesson and Dellborg, 2005).

Kapasitas latihan merupakan faktor risiko yang dapat dimodisikasi. Faktor risiko secara teoritis dapat diubah dengan aktifitas fisik secara teratur selama fase rehabilitasi dan seterusnya. Setiap 1 MET peningkatan kapasitas latihan, akan setara dengan 12% peningakatan kelangsungan hidup pasien. Berdasar pada kondisi ini, exercise test yang dilakukan dapat menjadi informasi berharga untuk menentukan kapasitas exercise yang tepat pasien pasca intervensi reperfusi dan pasca infark miokard (Borjesson and Dellborg, 2005). Exercise test yang direkomendasikan oleh AHA/ACC untuk pasien post STEMI adalah kelas I (Gibbons, 2002).

Strategi untuk exercise yang dapat diberikan kepada pasien segera setelah infark miokard dibagi ke dalam beberapa strategi. Strategi I adalah jika pasien berada pada risiko tinggi untuk kejadian iskemik, berdasarkan gejala klinis, mereka harus menjalani evaluasi invasive untuk menentukan apakah pasien merupakan kandidat untuk revaskularisasi koroner. Mulanya dapat diketahui dengan resiko rendah yang mungkin muncul setelah infark miokard, dapat dilakukan strategi exercise test. Salah satunya dengan exercise test pad kondisi dengan gejala terbatas 14-21 hari (Kelas II). Jika pasien mengunakan digoxin atau hasil rekam EKG menunjukkan gangguan pada gambaran seperti LBBB, LVH dan ST depresi maka hasil latihan awal penelitian dapat dilakukan. Hasil pengujian latihan harus bertingkat untuk menentukan kebutuhan perfusi infasiv atau latihan tambahan yang dibutuhkan pasien (Gibbons, 2002).

Strategi III adalah untuk melakukan exercise test submaksimal pada 4-7 hari setelah infark miokard atau sebelum pasien direncanakan keluar dari rumah sakit. Jika semuahasil tes negative dan menunjukkan pasien memiliki peningkatan kemampuan dalam aktifitas, tes olahraga dapat diulang 3-6 minggu untuk pasien yang akan menjalani aktivitas berat selama waktu luangnya, ditempat kerja atau olahraga sebagai bagian dari rehabilitasi jantung (Gibbons, 2002).

Namun sebagai catatan, exercise yang dilakukan pada pasien STEMI pos serangan harus menunggu hingga kondisi pasien benar-benar stabil. Selain itu timi risk pada pasien juga harus diketahui sebelumnya. Hal ini untuk menghindari komplikasi yang mungkin muncul akibat stress latihan. Selama periode latihan juga harus dipasang monitor untuk merekam aktivitas kerja jantung. Hal ini untuk mewaspadai adanya ST elevasi (≥ 1mm) pada lead tanpa diagnostic Q-waves (selain di V1 atau aVR) sebagai indikasi absolute yang mengharuskan pasien pos STEMI masuk dalam tahap terminasi selama exercise. Selain itu indikasi lainnya adalah depresi segmen ST > 2 mm downslopping depresi segmen ST (Borjesson and Dellborg, 2005). 

E.    Kesimpulan

STEMI umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi thrombus pada plak aterosklerosis yang sudah ada sebelumnya. Exercise telah diadopsi dan divalidasi sebagai stratifikasi risiko diagnostik pasien dengan ACS. Exercise juga memiliki dampak yang signifikan terhadap rehabilitasi pasien pos miokard infark (STEMI) untuk dapat meningkatkan dan mengoptimalkan kondisi fisik dan kesehatan mental pasien STEMI post serangan. Exercise pada pasien STEMI jika latihan diberikan teratur mampu memperbaiki kondisi klinis pasien, meningkatkan fraksi ejeksi ventrikel kiri, meningkatkan kapasitas kardiovaskuler. Ltihan yang diberikan pasca STEMI sebagai rehabilitasi jantung dapat meningkatkan kebugaran kardiorespirasi. Namun dalam pemberian harus menuggu kondisi pasien benar-benar stabil dan dilakukan monitor secara menyeluruh terkait aktivitas pasien selama latihan dan kemungkinan gejala klinis yang muncul. Selain itu tidak dapat dihomogenkan dari setiap individu dalam pemberian exercise. Selama latihan jika kondisi pasien tidak stabil dan terdapat faktor-faktor yang menunjukkan bahwa exercise harus dihentikan, tahap terminasi dalam latihan akan segera diberikan.

F.    Daftar Pustaka

American college of sports medicine. (1994). Exercise for patients with coronary artery disease. MSSE. 26(3): i-v

Borjesson. M., and Dellborg. M. (2005). Exercise testing post-MI: still worthwhile in the interventional era. European Heart Journal. 26: 105-106.

Brehm. M., Picard. F., Ebner. P., Turan. G., Bolke. E., Kostering. M., Schuller. P., flerssner., Ilousis. D., Augusta. K., Peiper. M., Schannwell. Ch., and Strauer. B. E. (2009). Effects of Exercise Training on Mobilization and functional activity blood-derived progenitor cells in patients with acute myocardial infraction.  Eur J Med Res. 14: 393-405

CPG Secretariat. (2007). Clinical Practice Guidelines Management of Acute ST Segment Elevation Myocardial Infraction (STEMI). Medical Development Division. Ministry of Health Malaysia

Daga. L. C., Kaul. U., and Mansoor. A. (2011). Approach to STEMI and NSTEMI. Supplement to Japi. 59

Giallauria. F., Acamp. W., Ricci. F., Vitelli. A., Torella. G., Lucci. R., Del Prete. G., Zampella. E., Assante. R. Rengo. G., Leosco. D., Cuocolo. A., and Vogorito. C. (2012). Effect of exercise training started within 2 weeks after acute myocardial infraction on myocardial perfusion and left ventricular function: a gated SPECT imaging study.  Eur J Prev Cardiol. 19(6): 1410

Giallauria. F., Acamp. W., Ricci. F., Vitelli. A., Torella. G., Lucci. R., Del Prete. G., Zampella. E., Assante. R. Rengo. G., Leosco. D., Cuocolo. A., and Vogorito. C. (2013). Exercise training early after acute myocardial infraction reduce stress-induce hypoperfusion and improves left vebtricular function. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 40(3): 315-324.

Gibbons. R. J. (2002). ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing: A report of the American collage of cardiology/American heart association task force on practice guidelines (committee on exercise testing). American College of Cardiology Foundation and the American Heart Association.

Irmalita, Nani, H., Ismoyono, Indriwanto, S., Hananto, A., Iwan, D., Daniel, P. L. T., Dafsah, A. J., Surya, D., Isman, F. (Ed). (2009). Standar Pelayanan Medik (SPM) Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Edisi III. Jakarta: RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.

Priyanto Ade. (2011). The Role of Nurse in Acute Coronary Syndrome. Seminar Cardiac Emergency Management: Pre, to and in Hospital. FK UMJ

Zhao. W., Bai. J., Zhang. F. C., and Gao. W. (2012). The impact of regular exercise habit on exercise tolerance early after acute myocardial infraction. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 51(6): 453-5

Zohreh K. N, Alireza Y, Seyed AR, Masoumeh S. (2009). The Relation Between Anxiety And Quality Of Life In Heart Patients. Arya Atherosclerosis Journal 5(1): 19-24.